項目

名稱

項目起止時間

項目及經(jīng)費來源：

項目類別

A.新藥物臨床試驗    B.新器械臨床試驗    C.其他（請注明）：

申請人（項目負責人）簡要信息

姓名

性別

年齡

學歷

學位

科室

職稱

手機

電子

郵箱

主要研究方向

研究內(nèi)容摘要:

報送材料清單（根據(jù)實際填寫，可增減）:

1.初始審查申請（申請者簽名并注明日期）

2.研究者：研究經(jīng)濟利益聲明

3.臨床研究方案（注明版本號/版本日期）

4.知情同意書（注明版本號/版本日期）

5.招募受試者的材料（注明版本號/版本日期）

6.病例報告表

7.研究者手冊

8.主要研究者專業(yè)履歷

9.組長單位倫理委員會批件

10.其他倫理委員會對申請研究項目的重要決定

11. 國家藥品監(jiān)督管理局核準簽發(fā)的《臨床試驗通知書》或已滿60個工作日的《臨床試驗受理通知書》

12.CDE備案號

13.保險合同

14.申辦方資質(zhì)證明

15.其他

申請人（項目負責人）承諾：

以上所填內(nèi)容均屬實，如獲批準，我將嚴格按照提供的方案進行研究，并遵守泰興市人民醫(yī)院醫(yī)學臨床研究倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。

申請人（項目負責人）簽字:                       日期:

申報科室意見：

我已審查本研究項目，研究設計和方法合理。因此我科室同意開展此項研究，希望得到醫(yī)學臨床研究倫理委員會的進一步審查。

科主任簽字:                    日期: