今年 2 月，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》，明確自2026 年 4 月 1 日起在全國統一施行。這是醫保基金監管領域首部全國統一、覆蓋全主體、管控全流程的實施細則，標志著醫保基金監管進入更加規范、更加嚴格的新階段。
作為泰興市龍頭醫院，我院第一時間落實新規要求，為廣大市民梳理超詳細政策解讀與合規就醫指南，幫您看清紅線、避開誤區，安心用好醫保福利。
新規不縮減待遇，只為堵住漏洞
不少市民擔心新細則會影響醫保報銷待遇。人醫君在此明確說明：醫保 7 號令及配套細則不調整報銷比例、不提高起付線、不縮減藥品目錄，核心目的是規范就醫購藥行為，統一全國監管尺度，明晰行為邊界，讓醫保基金每一分錢都用在 “刀刃上”，切實保障 13.7 億參保人的合法權益。
簡單來說：合規就醫、據實報銷，醫保待遇不受任何影響；一旦出現違規騙保、冒用轉借等行為，將依法從嚴監管、從嚴處罰。
六條醫保紅線，觸碰即罰
1.冒名就醫購藥使用他人醫保卡就醫、購藥，或持他人醫療單據違規報銷。
2.隱瞞事實重復報銷工傷、交通事故等已由第三方賠付，仍隱瞞情況申請醫保報銷；或明知不可重復報銷仍重復申領。
3.超量開藥轉賣獲利開具遠超治療所需的藥品，轉手出售換取錢財或物品。
4.倒賣醫保藥品長期、多次收購或向不特定對象銷售醫保結算藥品。
5.醫保卡長期外借牟利將本人醫保卡長期出借他人使用，并從中獲取利益。
6.其他騙取醫保基金行為如偽造材料騙取門診慢特病待遇、虛構就醫記錄套取基金等。
一旦觸犯，后果嚴重
經查實存在騙保行為的，除退回違規基金、處以罰款外，最直接的影響是暫停醫療費用聯網結算。暫停期間就醫需全額自費墊付，再辦理手工報銷，流程繁瑣、負擔加重。
《細則》首次明確暫停聯網結算期限計算規則：
若被認定為《條例》第四十一條第二款規定的嚴重故意騙保行為，無論金額大小，直接暫停聯網結算 12 個月。
雙重處罰，執法更嚴
《細則》進一步強化執法銜接：對違反條例第四十條、騙取醫保基金支出的行為，醫保經辦機構將及時向醫保行政部門移送案件線索。
也就是說，一旦在經辦環節發現騙保線索，不僅會立即暫停結算，還將移送行政部門立案核查，依法給予行政處罰，形成“經辦處理 + 行政處罰” 雙重約束，違法成本顯著提高。
人醫君鄭重提醒：
醫保統籌基金是全體參保人共同積累的 “救命錢”，守護基金安全，就是守護每一位參保人的切身利益，維護醫保制度公平公正。
違規轉借、冒名使用醫保卡，不僅造成基金流失，更損害全體參保人的共同利益。當前全國醫保已實現聯網結算，就醫購藥全程信息可追溯、可核查。嚴格執行醫保卡 “本人持卡、本人使用”，既是規范就醫秩序，也是保障您自身合法權益。
從2026年4月1日起，請務必管好自己的醫保卡，切勿因小失大、以身試法，共同守護好我們的醫保 “錢袋子”！
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